中國卒中帶

醫學(xué)研究生學(xué)報2014年8月第27卷第8期 J Med poster,vol.27,No8, August,2014導師論壇中國卒中帶徐格林關(guān)鍵詞]卒中;發(fā)病率;危險因素;流行病學(xué)中圖分類(lèi)號]R743文獻標志碼]A文章編號]10088199(2014)087850420世紀60年代,美國學(xué)者通過(guò)對全美不同地區卒中徐格林,男,南京軍區南京總醫院神經(jīng)內科副主任、主任醫師,南京大學(xué)、南方死亡率進(jìn)行分析,提出了美國卒中帶的概念。其后50年醫科大學(xué)博士研究生導師,第二軍醫大學(xué)間,針對美國卒中帶的大量研究證實(shí)了卒中發(fā)病的地域差碩士研究生導師。江蘇省神經(jīng)病學(xué)分會(huì )異,探索了卒中帶的可能成因,這些研究成果為預防卒中提委員,全軍精神病學(xué)分會(huì )委員?！禝ten供了依據和動(dòng)力,降低了全美卒中的發(fā)病率和死亡率。相ventional Neurology雜志副主編,SCI雜《 BioMed research International》編委。主比美國,我國區域間社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平、居民生活習慣、民要從事腦血管病和神經(jīng)血管介入等方面族聚居性和自然環(huán)境差異更大,因而,卒中發(fā)病的地域性差的臨床和研究工作。2013年,在國際上異可能更加突出。但在我國究竟哪些區域為卒中高發(fā)區域提出中國卒中帶( China stroke be)的理論,相應論文發(fā)表于 Stroke雜志,同年人選 Global Burden of diseases(卒中帶)尚無(wú)定論,影響我國卒中發(fā)病地區差異的原因更(CHD)專(zhuān)家。擔任CBD專(zhuān)家以來(lái),在L=雜志上以共同作者發(fā)表無(wú)從所知。通過(guò)系統回顧近30年來(lái)我國卒中發(fā)病率的流論文2篇行病學(xué)研究,從篩選出的9項高質(zhì)量卒中發(fā)病率研究中,獲取了32個(gè)省區(包括臺灣,除了香港和澳門(mén))和52%的地級區域的卒中發(fā)病率口。通過(guò)對省級和地級區域卒中發(fā)病率的比較,提出在我國東北、華北、西北和西藏地區存在一個(gè)基本連續的卒中帶。卒中帶包括9個(gè)省級區域:黑龍江、吉林、遼寧、北京、河北、內蒙古、寧夏、新疆和西藏。卒中帶內的居民卒中發(fā)病率顯著(zhù)高于其他區域的居民(RR=2.16,95%CI=2.102.22)。通過(guò)對卒中帶和非卒中帶主要危險因素分布的比較,發(fā)現我國卒中帶的成因與高血壓(R=0.642,P<0.001),肥胖(R=0.438,P=0.014),以及高膽固醇血癥(R=0.366,P=0.043區域分布密切相關(guān)因此,我們認為在我國東北、華北、西北和西藏地區存在一個(gè)卒中帶,其可能成因包括高血壓、肥胖和血脂異常等常見(jiàn)血管危險因素的地理分布不同,而其背后更深層次的原因值得進(jìn)一步探索和絕大部分西方國家不同,卒中是我國城鄉居民的第一死亡原因。而這一疾病在我國不同地區的發(fā)病率差異巨大,其背后的原因目前尚不得而知。通過(guò)對卒中地理分布差異的原因進(jìn)行分析,不僅有助于制定全國性的卒中預防策略,也有可能找到我國卒中高發(fā)的根本原因1美國卒中帶的提出及其影響20世紀60年代,通過(guò)對美國不同地區卒中死亡率進(jìn)行比較研究,發(fā)現美國東南11州卒中死亡率顯著(zhù)高于其他地區,隨后這一區域被命名為卒中帶( stroke beli)23。美國卒中帶的發(fā)現推動(dòng)了對卒中病因和疾病地理差異的研究3。在其后50年間,大批學(xué)者從環(huán)境和遺傳等諸多方面對美國卒中帶的成因進(jìn)行了深入探索,目前發(fā)表的論文已超過(guò)1200篇。盡管目前美國卒中帶的成因還未完全闡明,但已經(jīng)找到了卒中發(fā)病地理差異的一些重要因素和線(xiàn)索,如飲食結構、人種、生活模式、地理環(huán)境等方面的差異。這些因素的發(fā)現為制定針對性的全民卒中預防策略,降低整個(gè)國家卒中發(fā)病風(fēng)險做出了巨大貢獻。從卒中帶發(fā)現以來(lái),美國國家卒中的發(fā)病率和死亡率逐年下降,卒中在全民病死疾病譜中的順位由第2位降低到第4位”。僅在1979-2006027年間,美國每年因卒中死亡的人數就下降了50%6,卒中死亡率的顯著(zhù)下降被評選為美國20世紀所取得的十項最偉大的公共衛生成就之。2003年美國國立衛生院NH)斥巨資成立了研究卒中地理和人種差異原因的 REGARDS項目,該項由9所大學(xué)和 NIH-NINDS共同承擔,希望進(jìn)一步探索美國卒中國煤化工率和死亡率82中國卒流行病學(xué)特征和社會(huì )經(jīng)濟影響THCNMHG國家衛生部最新的死亡原因調查表明,卒中已成為我國城鄉居民第1位的死亡原因”。卒中也是我國城鄉居民第一位的長(cháng)期致殘原因。需要重視的是,隨著(zhù)我國人口老齡化速度的加快,在可以預見(jiàn)的未來(lái),作為與基金項目:國家自然科學(xué)基金(81070922作者單位:210002南京,南京軍區南京總醫院神經(jīng)內科786醫學(xué)研究生學(xué)報2014年8月第27卷第8期 J Med Postgrad,vol.27,No,8, August,2014老年相關(guān)的疾病,卒中的發(fā)病人數將進(jìn)一步增加,這一趨勢將進(jìn)一步加劇卒中對公共衛生和社會(huì )經(jīng)濟的巨大影響。為了盡快扭轉這種不利局面,國家衛生部于200年啟動(dòng)了腦卒中篩查與防治工程,以期5年內在我國建立300家卒中篩查基地,通過(guò)健康宣教和技術(shù)普及,積極控制卒中的危險因素,降低整個(gè)國家的卒中發(fā)病風(fēng)險。需要重視的是,我國還是一個(gè)發(fā)展中國家,衛生資源相對匱乏,如何有效地配置有限的衛生資源,制定針對性的全民卒中預防策略是決策部門(mén)和衛生工作者面臨的一項重大課題。在這方面,有必要參考發(fā)達國家,尤其是美國在卒中防治方面的成功經(jīng)驗,分析不同地區尤其是卒中高發(fā)地區卒中發(fā)生的原因,然后根據不同區域卒中發(fā)病的特點(diǎn)和危險因素分布特征制定針對性的預防策略,方可達到事半功倍、節約資源的目的。流行病學(xué)研究提示,我國卒中發(fā)病存在著(zhù)顯著(zhù)的地理差異?？傮w而言,北方地區和西藏顯著(zhù)高于南方地不同省區卒中發(fā)病率的差異可高達6~8倍,地區間的差異可能更大m。而美國卒中帶卒中死亡率是其他區域的1.3~1.5倍41。是什么原因導致我國卒中發(fā)病率有如此大的地域差異?我國有沒(méi)有一個(gè)類(lèi)似美國卒中帶的連續卒中地理高發(fā)區域?是否可通過(guò)對卒中發(fā)病地理差異的分析,探索岀我國卒中高發(fā)的部分原因?這些都是值得我們探索的問(wèn)題。3中國卒中帶的確立對1980-2012年間中國卒中發(fā)病率的流行病學(xué)研究進(jìn)行了系統檢索。檢索的數據庫包括 PubMed、Google Scholar和CNKI等。將符合下列條件的流行病學(xué)研究納入評估系統:①基于人群的卒中(腦血管病)發(fā)病率研究采用了世界衛生組織的卒中定義或與其類(lèi)似的卒中定義;②對單個(gè)或多個(gè)年度的新發(fā)卒中病例進(jìn)行了報道;③對卒中發(fā)病率進(jìn)行了年齡校正或提供了可校正年齡的分年齡段發(fā)病人數;④前瞻性硏究設計;⑤調查采樣點(diǎn)在3個(gè)或以上;⑥所設計的卒中類(lèi)型包括缺血性卒中,腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血將符合上述條件的卒中發(fā)病率研究進(jìn)行匯總,分別提取和計算省級和地區級區域的發(fā)病率。根據2000年我國的行政區劃,全國共有34個(gè)省級行政區劃(包括臺灣、香港和澳門(mén))。其中,中國大陸共有33個(gè)地區級的行政區域,另外有23個(gè)縣級區域直接隸屬于省級單位。為了計算方便,將相鄰的省直屬縣級區域進(jìn)行了合并。對于4個(gè)直轄市,由于其下轄各區的面積相對較小,為了便于繪制流行病學(xué)地圖,在計算地區級發(fā)病率時(shí),整個(gè)直轄市被認為是一個(gè),而不是多個(gè)地區級區域。經(jīng)過(guò)這些處理,共形成了理論上的347個(gè)地區級區域。參考美國卒中帶的計算方法,在確定某一區域卒中發(fā)病率時(shí),采用如下策略:如該區域卒中發(fā)病率僅有一個(gè)研究報道,則這一發(fā)病率就被采納為該地區的卒中發(fā)病率;如該區域卒中發(fā)病率有多個(gè)研究報道,其發(fā)病率為該區域采樣樣本量的加權平均值;如該區域沒(méi)有發(fā)病率的報道,則通過(guò)平均計算與其相鄰的周?chē)貐^的發(fā)病率獲得,這一平均計算過(guò)程加權了采樣樣本量和兩地區之間距離這兩個(gè)參數。將所有省級和地區級區域的卒中發(fā)病率分別提取或計算后,分別對省級區域卒中發(fā)病率和地區卒中發(fā)病率進(jìn)行排序。按照等比法將卒中的發(fā)病率由高到低分為3個(gè)等級,每一級內的區域數量基本相當。對于發(fā)病率處于第一等級的區域認為是卒中高發(fā)區。通過(guò)這一策略分別確定省級卒中髙發(fā)區和地級卒中髙發(fā)區。卒中帶的確定是以省級區域為單位,但同時(shí)考慮地級區域的卒中發(fā)病率。即某一省區要歸入卒中帶需同時(shí)滿(mǎn)足兩個(gè)條件:①該省區為卒中高發(fā)區;②該省區內的地區有1/3以上為卒中高發(fā)區域。后一條件的設置是為排除某些省區由于個(gè)別地區極高的發(fā)病率,而將該省區整個(gè)納入卒中帶這種情況。通過(guò)這些標準篩查,初步觀(guān)察所得出的卒中高發(fā)區域是否為一連續區域。見(jiàn)圖1中國煤化工CNMHG卒中發(fā)病率最高的1/3省份超過(guò)1/3地區為卒中高發(fā)的省份卒中帶圖1中國卒中帶醫學(xué)硏究生學(xué)報2014年8月第27卷第8期 I Med postgrad,vol.27,No.8, August,2014卒中帶(連續的卒中高發(fā)區域)確立后,通過(guò)比較卒中帶和其他區堿環(huán)境因素和人群遺傳因素的差異,探索卒中帶的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危險因素、飲食結構、社會(huì )經(jīng)濟狀況、氣候和地理環(huán)境特征等對卒中帶的影響。本文主要報道卒中主要危險因素對卒中帶的影響。其中,主要的卒中危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常肥胖、吸煙等的區域分布特征來(lái)自于全國性流行病學(xué)調查研究。卒中發(fā)病粗率以每10萬(wàn)人中每年新發(fā)卒中的病例數表示。年齡校正的卒中發(fā)病率以Segi世界標準卒中人口構成比或1960年美國人口構成比為參考對于某些設置了采樣年齡限制的研究,例如在臺灣卒中研究中,僅報道了>35歲人群的卒中發(fā)病率,通過(guò)計算將發(fā)病率推算到全年齡人群。根據國內一項大型流行病學(xué)研究提供的分年齡段卒中患者構成比,推算未知年齡段的發(fā)病情況。卒中帶內的整體發(fā)病率采用各省區卒中發(fā)病率的人口加權平均值。這一處理考慮了不同省區人口總量的巨大差異。各卒中危險因素在卒中帶和非卒中帶的分布情況也采用這種方法進(jìn)行評估。同時(shí),以省級區域為單位,用 Spearman秩相關(guān)檢驗評估危險因素與卒中發(fā)病率之間的關(guān)系。根據設定的條件,共篩査岀9項卒中發(fā)病率的流行病學(xué)硏究。其中有兩項研究因部分釆樣樣本重疊,只將樣本量較大的一項研究納入了分析。因此,共有8項研究為分析卒中帶提供了數據。納入的這8項研究均對全部或部分釆樣人群實(shí)施了入戶(hù)調查。卒中病例的確認均有專(zhuān)家組依據病史、實(shí)驗室檢査和影像學(xué)檢查結果確認。在Sino- MONICA研究中,卒中病例首先由基層醫務(wù)工作者或基層醫療機構報告,再由專(zhuān)家組根據病史和檢查結果確認卒中病例,死亡病例通過(guò)當地戶(hù)籍登記系統進(jìn)行逐一核對;通過(guò)對10%隨機抽取的采樣人群實(shí)施入戶(hù)調查,核對了病例篩選和診斷是否全面和準確。其他研究也采取了類(lèi)似的病例診斷和核對策略。納入分析的8項研究的主要參數巳在另文發(fā)表田。4中國卒中帶的特征在中國大陸的31個(gè)省級區域中,黑龍江省卒中發(fā)病率最高(466.9/10000,西藏自治區次之(450.4/100000;廣西壯族自治區卒中發(fā)病率最低(73.1/100000,浙江省次之(75.5/10000)。卒中發(fā)病率最高的省份(黑龍江)是發(fā)病率最低省份(廣西)的6.4倍。對省級和地級區域卒中發(fā)病率分別進(jìn)行比較分析,滿(mǎn)足預定卒中帶條件的省區有9個(gè):黑龍江、西藏、吉林、遼寧新疆、河北、內蒙古、北京和寧夏。盡管河南和湖南的總體卒中發(fā)病率也較高(174.0/1000160.g100000,但對地級卒中發(fā)病率進(jìn)行分析發(fā)現河南省的18個(gè)地區只有1個(gè)(5.6%屬于卒中高發(fā)區域,湖南省的14個(gè)地區只有2個(gè)(14.2)屬于高發(fā)區域,因此根據此前設置的條件(地級區域需有1/3以上為卒中高發(fā)區域),河南省和湖南省未被納入卒中帶納入卒中帶的9個(gè)卒中高發(fā)省區在流行病學(xué)地圖上呈現一個(gè)基本連續的C形帶,從東北到華北、西北,再到西藏,見(jiàn)圖1。而東南沿海和華南地區卒中發(fā)病率相對較低。根據我國000年人口統計的結果,當年我國總人口不包括香港、澳門(mén)和臺灣)為12.62億,其中2.39億(18.9%居住在卒中帶內,10.23億(81.9%)居住在卒中帶外。卒中帶覆蓋了53.6(515/960km2)的國土面積。中國大陸的整體卒中發(fā)病率為135.60000,卒中帶內的發(fā)病率為236.2/10000,0卒中帶外的發(fā)病率為109.7/10000卒中帶發(fā)病率是其他區域發(fā)病率的2倍多(RR=2.16;95%CI=2.10~2.22)5中國卒中帶的可能成因卒中帶(連續的卒中高發(fā)區域)確立后,通過(guò)比較卒中帶和其他區域環(huán)境因素和人群遺傳因素的差異,探索卒中帶的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危險因素、飲食結構、社會(huì )經(jīng)濟狀況、氣候和地理環(huán)境特征等對卒中帶的影響。本文主要報道卒中主要危險因素對卒中帶的影響。其中,主要的卒中危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等的區域分布特征來(lái)自于全國性流行病學(xué)調查研究。分析卒中帶成因的第1步是探索傳統卒中危險因素的區域分布差異,然后再分析導致這些危險因素在不同地區分布差異的深層原因,才能最終明確卒中發(fā)病地理差異的根本成因。本研究對4個(gè)常見(jiàn)卒中危險因素的分析發(fā)現,高血壓、體重超標和高膽固醇血癥在不同地區分布的不同,能是我國卒中帶的重要構成原因。然而,高血壓和體重超杍BMI>25)在卒中帶內的分布并不平行。例如西藏地區肥胖的患病率較低(在全國居22位),但高血壓的患病率高居第1位。提示在嘈V凵中國煤化工起該地區卒中高發(fā)的重要因素。東北和華北地區的居民,除了高血壓患病率偏高CNMHG高(如北京市的體重超標比高居榜首),這些區域的居民除了積極預防和控制高血座灬增加肓皸,體重也非常重要從地理上看,本研究確立的卒中帶所包括的9個(gè)省級區域除西藏外均位于北方。相對于南方居民,我國北方居民的飲食以偏咸為主要特征,冬春季居民喜食腌制食品和蔬菜,這些飲食習慣可能導致北方高血壓患病率高于南方。另外,北方氣候變化劇烈,蒸發(fā)量大,也可能導致血壓波動(dòng)范圍大。這些因素均可能增加卒中的風(fēng)險。但生活習慣和地理氣候因素對卒中危險因素的影響尚缺乏研究數據的支持,需通過(guò)大樣本醫學(xué)研究生學(xué)報2014年8第27卷第期 J Med poster,vol.27No,8, August,2014的觀(guān)察研究和對照研究來(lái)明確在本研究的實(shí)施過(guò)程中,我們發(fā)現,我國的腦血管病流行病學(xué)研究還沒(méi)有形成標準的研究體系,國家也缺乏系統的腦血管病流行病學(xué)數據尚不能提供統一的分地區卒中發(fā)病率、死亡率的準確數據,只能通過(guò)不同時(shí)期開(kāi)展的流行病學(xué)研究獲取的數據進(jìn)行匯總研究,這樣可能會(huì )降低數據的參考價(jià)值,這也是本研究的個(gè)重要缺陷。要研究卒中帶的成因,需要分析不同區域人群危險因素的暴露程度,當地居民的飲食結構和生活習慣,自然地區地理環(huán)境特征等。這方面可獲得的全囯性和分區域數據還比較缺乏。因此,要確定我國卒中帶的精確分布范圍以及隨時(shí)間變化的趨勢,并查明其根本原因,尚需開(kāi)展系統的全國性流行病學(xué)調查?？傊?卒中帶的提出,有助于開(kāi)展區域性卒中防治研究,有利于明確地區甚至全國卒中高發(fā)的根本原因,進(jìn)而制定針對性的卒中防治策略,以扭轉我國卒中高發(fā)的根本態(tài)勢?！緟⒖嘉墨I】[1 Xu G, Ma M, Liu X, eta L. Is there a stroke belt in china and why? [J] Stroke 2013, 44(3: 1775-17832 Borhani NO. Changes and geographic distribution of mortality from cerebrovascular disease [J]. Am J Public Health, 1965, 55 673-681[3]es K. Regional and ethnic differences in stroke in the southeastern Unitedon[J]. Tenn Med,1997,90(7):280[4 Howard G. Why do we have a stroke belt in the southeastern United States? A review of unlikely and uninvestigated potential causes[J]. Am J[5 Towfighi A, Saver JL. Stroke declines from third to fourth leading cause of death in the United States: historical perspective and challenges ahead[J], Stroke,2011,42(8):23512355[6centersforDiseaseControlandPrevention.CdcWondeR.Availableathttp://wonder.cdc.gox[7 Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements -United States, 1900-1999[J]. MMWR Morb Mortal WkRep,l999,48(12):241243[8 Howard VJ, McClure LA, Meschia JF, et al. High prevalence of stroke symptoms among persons without a diagnosis of stroke or transient ischemic attack in a general population: the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke REGARDS study[J]. Arch Intern Med2006,166(18):195219589]陳竺,全國第三次死因回顧抽樣調查報告[M].北京:中國協(xié)和醫科大學(xué)出版社,2008[10 He J, Klag MJ, Wu Z, et al. Stroke in the People's Republic of China. I. Geographic variations in incidence and risk factors[J]. Stroke, 1995I1 Xue GB, Yu BX, Wang XZ, eka L. Stroke in urban and rural areas of China[ J. Chin Med J( Engl), 1991, 104(8): 697-70412 National Heart, Lung, and Blood Institute. Data Fact Sheet The Stroke Belt Stroke Mortality by Race and Sex[M]. Hyattsville, Md: Department of Health and Human Services 1989[13 Pickle LW, Mungiole M, Gillum RF. Geographic variation in stroke mortality in blacks and whites in the United States[J]. Stroke, 1997, 28(8):1639164714 Li Y, He Y, Lai J, et al. Dietary patterns are associated with stroke in Chinese adults [J]. J Nutr, 2011, 141(10): 1834 1839[15]胡容,周志明,徐格林,缺血性腦血管病社區二級預防[J].醫學(xué)研究生學(xué)報2009,22(5):540-543[16 Liu LS, Tao SC, Lai SH. Relationship between salt excretion and blood pressure in various regions of China[ J]. Bull World Health Orgar984,62(2):255260(收稿日期:20144644)中國煤化工CNMHG