DB11/T 788-2011 兒童福利機構兒童成長(cháng)檔案記錄與管理 The growth file record specification of children's welfare institution

本標準規定了兒童福利機構兒童成長(cháng)檔案的建立、記錄、管理及對記錄人員的要求。
本標準適用于兒童福利機構兒童成長(cháng)檔案的建立、記錄和管理。？[第1頁(yè)] ICS 03. 120 A 00 “” 30564-2011 DBII 北 京 市 地 方 標 準 DB11/T 788-2011 兒童福利機構兒童成長(cháng)檔案記錄與管理 The growth file record specification of children's welfare institution 2011-04-28發(fā) 布 2011-08-01實(shí) 施 北 京 市 技 術(shù) 質(zhì) 量 監 督 局 發(fā) 布 [第2頁(yè)] DB11/T 788一一2011 目 次 前 言 ． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ． ． 工 工 范 圍 ． ． ． ？ 術(shù) 語(yǔ) 和 定 義 2. 1兒 童 福 利 機 構 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 1 2. 2兒 童 成 長(cháng) 檔 案 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 1 2. 3養 護 區 2. 4觀(guān) 察 區 3檔 案 建 立 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ． ． ． ． 1 　 3. 1檔 案 記 錄 要 求 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ． ． ． ． 1 　 3. 2檔 案 排 列 順 序 ．． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． 4 　 3. 3記 錄 要 求 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 4 　 3.4質(zhì) 量 評 價(jià) ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 5 4檔 案 管 理 要 求 ．． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 5 　 4. 1基 本 要 求 ．． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 5 　 4. 2整 理 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ． ． ． 5 　 4. 3保 管 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ． ． ． 5 　 4. 4借 閱 與 復 制 ．． ． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 5 　 4. 5轉 移 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 5 附 錄 A （ 規 范 性 附 錄 ） 兒 童 成 長(cháng) 檔 案 明 細 ． ............................................... 7 附 錄 B （ 資 料 性 附 錄 ） 生 長(cháng) 發(fā) 育 訓 練 參 照 表 ． ............................................ 39 參 考 文 獻 ． ． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 41 [第3頁(yè)] DB11/T 788一一2011 月 Ii 本標準按照GB/T 1. 1-2009給出的規則起草 。 本標準由北京市民政局提出并歸口 。 本標準由北京市民政局組織實(shí)施 。 本標準起草單位：北京市兒童福利院 、 北京市社會(huì )福利行業(yè)協(xié)會(huì ) 本標準主要起草人：負根華 、 楊會(huì )英 、 王雪琪 、 彭嘉琳 、 鞏桂雙 、 杜海燕 、 李甜 、 張寶霞 、 趙勤 [第4頁(yè)] DB11/T 788一一2011 兒童福利機構兒童成長(cháng)檔案記錄與管理 范 圍 本標準規定了兒童福利機構兒童成長(cháng)檔案的建立 、 記錄 、 管理及對記錄人員的要求 。 本標準適用于兒童福利機構兒童成長(cháng)檔案的建立 、 記錄和管理 。 2術(shù)語(yǔ)和定義 　　下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。 2. 1兒 童 福 利 機 構 Children's welfare institution 為孤 、 棄兒童提供養護 、 康復 、 醫療 、 教育 、 托管等服務(wù)的社會(huì )福利機構 。 2. 2兒童成長(cháng)檔案Children's growth file 　　兒童在兒童福利機構生活期間 ， 醫生 、 護士 、 教師 、 康復等人員在醫療 、 護理 、 特教 、 康復 、 養育 過(guò)程中直接形成的文字 、 符號 、 圖表 、 影像等不同形式的歷史記錄 。 2. 3養護區Foster care zone 　　兒童在兒童福利機構內日常生活起居的區域 。 2.4觀(guān)察 區Observation zone 　　兒童進(jìn)入兒童福利機構進(jìn)行醫學(xué)隔離觀(guān)察 、 治療的區域 。 3檔案建立 3. 1檔案記錄要求 3.1.1兒童基本信息 3.1.1.1兒童成長(cháng)檔案封皮見(jiàn)圖A. 1， 主要內容為機構名稱(chēng) 、 兒童姓名 、 檔案編號 、 分類(lèi) 、 性別 、 出生 日期 ， 在兒童入院時(shí)由建檔人員填寫(xiě) 。 3.1.1.2兒童基本信息見(jiàn)圖A. 3， 主要內容為兒童來(lái)源情況 、 入院時(shí)間 、 入院診斷 （ 主要 、 次要 ） ， 在 兒童入院時(shí)由建檔人員和醫生填寫(xiě) 。 3.1.1.3兒童離院記錄見(jiàn)圖A. 4， 主要內容為離院時(shí)間 、 原因 、 去向 、 審批 、 回院時(shí)間 、 診斷 ， 在兒童 離院及回院時(shí)由兒童所在養護區負責人填寫(xiě) 。 3.1.1.4兒童出院記錄見(jiàn)圖A. 5， 主要內容為出院時(shí)間 、 出院時(shí)診斷 （ 主要 、 次要 ） 、 診斷醫生簽字 、 最終去向 、 機構負責人簽字 ， 三個(gè)工作日完成 。 [第5頁(yè)] DB11/T 788一一2011 3.1.2檔 案 目 錄 3.1.2.1檔案目錄見(jiàn)圖A. 2， 包括檔案序列 、 名稱(chēng) 、 頁(yè)數等 。 3.1.2. 2由檔案管理人員在兒童入院時(shí)建立 ， 隨時(shí)間推移填寫(xiě) 、 歸集 、 補充 。 3.1.3兒童入院檢查情況 3.1.3.1兒童檢查情況見(jiàn)圖A. 6， 主要包括臨床診斷 、 疾病初診 。 由觀(guān)察區醫生自?xún)和朐?4小時(shí)之 內填寫(xiě)完成并歸入檔案 。 3.1.3.2兒童進(jìn)入觀(guān)察室記錄見(jiàn)圖A. 7， 主要包括體檢 、 評估 、 喂養以及治療情況 。 由觀(guān)察區醫生及所 在區負責人隨治療及轉區填寫(xiě) 。 3.1.4兒童心理測試情況 3.1.4.1兒童心理測試見(jiàn)A. 8， 主要包括臨床診斷 、 簡(jiǎn)要病史 ， 選擇采用GESELL量表 、 兒童韋氏量表 等測試方法 ， 初步了解兒童心理 、 智力發(fā)育情況 ， 出具測試報告 、 結論及建議 。 3.1.4.2臨床診斷 、 簡(jiǎn)要病史由兒童所在區醫生填寫(xiě) ， 測試方法 、 測試報告 、 結論及建議由測試者填寫(xiě) ； 交兒童所在養護區主管醫生歸入檔案 ， 自測試申請至送回報告一個(gè)月內完成 。 3. 1. 5兒童生長(cháng)發(fā)育監測情況 3.1.5.1生長(cháng)發(fā)育監測見(jiàn)圖A. 9， 主要內容有年齡 、 體重 、 身長(cháng) 、 頭圍 、 前囟 、 胸圍 、 坐高 、 腳長(cháng) 、 皮 下脂肪 、 血色素 ， 適用于0^-7歲兒童 。 3.1.5.2圖A. 9內容由兒童所在區保健護士操作并填寫(xiě) ， 新生兒每周一次 ， 周滿(mǎn)1日內完成 ； 1^-12個(gè) 月兒童每月一次 ， 月滿(mǎn)3日內完成 ； 1^-3歲兒童每3個(gè)月一次 ， 季滿(mǎn)7日內完成 。 評估由兒童所在養護 區醫生和保健護士共同完成填寫(xiě)并歸入檔案 。 3.1.5. 3體格檢查見(jiàn)圖A. 10， 主要內容有年齡 、 體重 、 身長(cháng) 、 坐高 、 腳長(cháng) 、 視力 、 鼻咽 、 聽(tīng)力 、 牙數 、 齲齒 、 心 、 肺 、 腹 、 血色素等內容 ， 適用于7歲以上兒童 。 3.1.5.4圖A. 10內容由兒童所在養護區保健護士及醫生共同操作并填寫(xiě) ， 與正常同齡兒童比較得出評 估結果 ， 每6個(gè)月一次 ， 半年滿(mǎn)14日內完成 。 記錄完成及時(shí)歸檔 。 3.1.5.5計劃免疫見(jiàn)圖A. 11， 有卡介苗 、 流腦 、 乙腦 、 乙肝疫苗 、 麻疹 、 脊灰疫苗 、 麻風(fēng)腮 、 白百破 、 白破 、 白類(lèi)疫苗的接種記錄 ， 接種時(shí)間按照 《 北京市免疫預防工作技術(shù)規范 》 執行 。 3.1.5.6圖A. 11內容由計劃免疫專(zhuān)職人員在接種當天填寫(xiě)并歸入檔案 。 3.1.6兒童健康情況 3.1.6.1兒童在院患病記錄見(jiàn)圖A. 13， 主要是兒童患病日期 、 時(shí)間 、 主要癥狀體征 、 診斷 、 主要治療 、 轉歸情況 。 3.1.6.2圖A. 13內容由兒童所在觀(guān)察區或養護區醫生填寫(xiě) ， 由執行護士簽字 ， 填寫(xiě)完成及時(shí)歸檔 ， 定 點(diǎn)專(zhuān)柜存放 。 3. 1. 7兒童在機構內轉移情況 [第6頁(yè)] DB11/T 788一一2011 3.1.7.1兒童在機構內轉移見(jiàn)圖A. 15， 主要內容有轉入時(shí)身體綜合情況 、 轉入后飲食 、 護理 、 保健措 施 、 康復計劃 、 轉出時(shí)間 、 原因 、 身體情況等 。 3.1.7.2圖A. 15內容由兒童所在養護區醫生填寫(xiě) ， 每轉一區填寫(xiě)一張 ， 于兒童轉入后24小時(shí)內填寫(xiě)完 成并歸檔 。 3.1.8兒童生長(cháng)發(fā)育情況 3.1.8.1生長(cháng)發(fā)育訓練計劃見(jiàn)圖A. 17， 訓練記錄見(jiàn)圖A. 18。 主要內容有評估 、 訓練要點(diǎn) 、 訓練內容 、 訓練效果等 。 參照附錄B制定訓練計劃 ， 對比訓練效果 。 3.1.8.2圖A. 17內容由保健護士 、 訓練人員自接到心理測試報告7日內填寫(xiě)完成 ， 主管醫生簽字 ； 圖 A. 18內容由保健護士 、 訓練人員于訓練完畢當日填寫(xiě)完成并歸檔 。 3.1.9兒童教育情況 3.1.9.1教育計劃見(jiàn)圖A. 20， 教育記錄見(jiàn)圖A. 21， 教育情況階段總結見(jiàn)圖A. 22。 內容包含認知能力 、 人際交往能力 、 語(yǔ)言能力 、 情感發(fā)育 、 思想品德教育 、 個(gè)性化成長(cháng)的正確引導 、 生活自理能力培養 、 良 好行為習慣養成教育等的計劃及實(shí)施和總結情況 。 3.1.9.2圖A. 20內容按學(xué)期教育計劃 、 月教育計劃 、 周教育計劃順序粘貼 ， 圖A. 21內容由教師按照各 項記錄表要求的內容在教學(xué)完成當日填寫(xiě) ， 圖A. 22內容在兒童參加早期教育 、 學(xué)前教育 、 特殊教育后 ， 由主管教師填寫(xiě) ， 每半年一次 ， 半年滿(mǎn)14日內完成 。 計劃 、 記錄 、 總結完成后及時(shí)歸檔 。 3.1.10兒童康復情況 3.1.10.1康復計劃見(jiàn)圖A. 24， 康復記錄見(jiàn)圖A. 25， 康復訓練情況階段總結見(jiàn)圖A. 26。 康復內容依據 兒童個(gè)體需求制定 ， 實(shí)施并總結 。 3.1.10.2圖A. 24內容由訓練員提出并填寫(xiě) ， 圖A. 25內容由訓練員在訓練完成當日填寫(xiě) ， 圖A. 26內容 在兒童參加引導式教育 、 肢體訓練 、 語(yǔ)言訓練 、 感覺(jué)統合等訓練后 ， 由訓練員總結并填寫(xiě) ， 每半年一次 ， 半年滿(mǎn)14日內完成 。 計劃 、 記錄 、 總結完成后及時(shí)歸檔 。 3.1.11兒童個(gè)性化成長(cháng)記錄情況 3.1.11.1個(gè)性化成長(cháng)記錄包括生長(cháng)發(fā)育情況 、 喜好及其它 、 生活習慣 ， 主要有兒童前囟閉合 、 出第一 顆牙 、 目前齒數 、 會(huì )笑 、 認人 、 說(shuō)話(huà) 、 翻身 、 坐 、 爬 、 站 、 走 ； 愛(ài)吃的食物 、 特殊的愛(ài)好 、 特長(cháng) 、 喜歡 的玩具 、 顏色 、 活動(dòng) 、 最親近的人 、 性格 ； 起床時(shí)間 、 睡眠時(shí)間 、 姿勢及習慣 、 飲食種類(lèi)及時(shí)間 、 食量 、 每天大小便次數等文字內容 ， 見(jiàn)圖A. 28； 留真歲月為兒童各階段影像 ， 見(jiàn)圖A. 29 0 3.1.11.2圖A. 28內容由兒童所在養護區醫生 、 保健護士 、 區負責人和評估人員共同完成 ， 每轉一區填 寫(xiě)一張 ， 轉區前7日內完成并歸檔 。 圖A. 29內容由兒童所在養護區保健護士在接到照片后7日內完成粘 貼歸檔 。 3.1.12兒童轉出情況 3.1.12.1兒童轉出或出院內容主要有體格檢查狀況 、 手術(shù)情況 、 康復情況 、 健康評估 ； 轉出原因及去 向 、 轉出時(shí)間 、 負責人簽字等 ， 見(jiàn)圖A. 30. 3.1.12.2圖A. 30內容由醫生填寫(xiě) ， 兒童所在養護區負責人簽字 ， 上一級主管部門(mén)及主管院長(cháng)簽字 ， 出 院或轉出當日完成并歸檔 。 [第7頁(yè)] 　DB11/T 788一一2011 3.1.13檔 案 附 件 3.1.13.1粘貼頁(yè)主要內容有化驗報告單 、 特殊檢查報告單 、 外醫院診斷證明等 ， 見(jiàn)圖A. 310 3.1.13.2保健護士在收到單據當日分類(lèi)按日期順序自上而下粘貼并歸檔 。 3. 2檔案排列順序 　　　應按下列順序歸集： 　　　a ） 封皮 （ 圖A. 1) 　　　b ） 目錄 （ 圖A. 2) 　　c ） 兒童基本信息（ 圖A.3) 　　　d ） 兒童離院記錄 （ 圖A.4) 　　e ） 兒童出院記錄（ 圖A.5) 　　　f） 入院檢查 （ 圖A. 6) 　　g ） 觀(guān)察室記錄（ 圖A. 7) 　　　h ） 心理測試單 （ 圖A. 8) 　　　i） 生長(cháng)發(fā)育監測 （ 圖A.9) 　　j） 體格檢查記錄（ 圖A. 10) 　　k ） 計劃免疫記錄 （ 圖A. 11) 　　　1） 健康記錄隔頁(yè) （ 圖A.12) 　　m ） 在院患病記錄 （ 圖A. 13) 　　　n)） 區記錄隔頁(yè)（ 圖A. 14) 　　　0)） 區記錄（ 圖A. 15) 　　P ） 生長(cháng)發(fā)育記錄隔頁(yè) （ 圖A. 16) 　　q ） 生長(cháng)發(fā)育訓練計劃 （ 圖A. 17) 　　　r） 生長(cháng)發(fā)育訓練記錄 （ 圖A. 18) 　　s） 教育記錄隔頁(yè)（ 圖A. 19) 　　　t） 教育計劃 （ 圖A.20) 　　u ） 教育記錄（ 圖A.21) 　　v ） 教育情況階段總結（ 圖A.22) 　　w ） 康復記錄隔頁(yè) （ 圖A. 23) 　　x ） 康復計劃（ 圖A.24) 　　Y ） 康復記錄（ 圖A.25) 　　z ） 康復訓練情況階段總結 （ 圖A.26) 　 　 　as） 成 長(cháng) 足 跡 隔 頁(yè) （ 圖A. 27) 　　　bb ） 個(gè)性化成長(cháng)記錄 （ 圖A.28) 　　　cc ） 留真歲月 （ 圖A.29) 　 　 　dd ） 出 院 ／ 轉 出 小 結 （ 圖A.30) 　 　　ee ） 粘貼頁(yè) （ 圖A. 31) 3. 3記錄要求 3.3. 1記錄應及時(shí) 、 準確 、 完整 ， 內容簡(jiǎn)明扼要 、 實(shí)用 ， 醫用術(shù)語(yǔ)應準確 。 3.3.2字跡清楚 、 端正 。 出現錯字時(shí) ， 應當用雙線(xiàn)劃在錯字上 ， 保留原記錄清楚 、 可辨 ， 并注明修改時(shí) 間 ， 修改人簽名 。 不得采用刮 、 粘 、 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 。 　 4 [第8頁(yè)] DB11/T 788一一2011 3.3.3眉欄 、 頁(yè)碼填寫(xiě)完整 ， 記錄者簽全名 。 3.3.4使用鋼筆 、 簽字筆 ， 顏色為藍黑色或黑色 。 3.4質(zhì)量評價(jià) 機構應每年至少一次對兒童成長(cháng)檔案的記錄和管理進(jìn)行評價(jià) 。 4檔案管理要求 4.1基本要求 4.1.1兒童成長(cháng)檔案在兒童出院或死亡時(shí)由醫生按規定的程序完善 ， 由專(zhuān)人在24小時(shí)內將檔案送兒童 檔案保管部門(mén) ； 被收養兒童檔案15日內移交兒童檔案保管部門(mén) 。 4.1.2兒童檔案保管人員檢查首頁(yè)各欄是否完整 ， 依序整理 ， 裝訂成冊 ， 編排后入柜存檔 。 4.1.3兒童成長(cháng)檔案宜使用信息化技術(shù)進(jìn)行管理 。 4. 2整理 4.2.1兒童成長(cháng)檔案編號根據兒童入院年 、 月及當月入院順序號確定編排順序 ， 不重復 、 不漏號 。 4.2.2對兒童成長(cháng)檔案進(jìn)行甄別與篩選 ， 檔案材料應完整 、 規范 、 真實(shí) 、 有效 。 4.2.3兒童成長(cháng)檔案應使用專(zhuān)用檔案盒 ， 一入一檔 。 4. 3保管 4.3.1在院兒童的檔案由所在各養護區負責人和保健護士負責管理 。 4.3.2檔案應永久保存。 4.3.3檔案保管應設置檔案庫房或專(zhuān)柜 ， 分類(lèi)存放 ， 配備防火 、 防蟲(chóng) 、 防潮 、 防盜措施等保護檔案安全 的設施 、 設備 ， 并設置專(zhuān)人管理 。 4.4借閱與復制 4.4. 1兒童成長(cháng)檔案不得隨意借閱 ， 需要時(shí)經(jīng)領(lǐng)導批準或授權方可查閱 。 4.4. 2無(wú)關(guān)工作人員不應翻閱或攜帶檔案出區 ， 外出會(huì )診或轉院時(shí)可攜帶檔案摘要 。 4.4.3兒童出院或死亡后的檔案在未裝訂完畢前不外借 。 4.4.4兒童成長(cháng)檔案使用應登記 ， 退回的檔案逐份檢查內容是否完整 ， 對破損的檔案和散在的單項應粘 貼修補 ， 及時(shí)辦理退還手續 。 4.4.5借閱人對借用的檔案應妥善保管和愛(ài)護 ， 按期歸還 ， 不得涂改 、 轉借 、 拆散 、 撕毀或遺失 。 4.4. 6凡需復印兒童成長(cháng)檔案相關(guān)內容應經(jīng)領(lǐng)導批準 ， 由兒童檔案保管人員負責復印 ， 復印件應經(jīng)主管 領(lǐng)導簽字 、 加蓋機構公章后方可帶出 。 4.5轉移 [第9頁(yè)] 　DB11/T 788一一2011 4.5. 1機 構 內 檔 案 隨 兒 童 養 護 區 域 變 化 轉 移 ， 轉 區 當 天 完 成 。 4.5.2兒童從機構轉出時(shí)按規定移交相關(guān)檔案內容 ， 填寫(xiě)轉移記錄 ， 當天完成 。 [第10頁(yè)] DB11/T 788