波士頓Ⅰ型人工角膜移植治療眼部嚴重陳舊化學(xué)傷和熱燒傷12例分析

54·創(chuàng )傷與急危重病醫學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng )刊號 Trauma and Critical Care Medicine Oct.2013vol.1. Issue 1論著(zhù)波士頓Ⅰ型人工角膜移植治療眼部嚴重陳舊化學(xué)傷和熱燒傷12例分析高明宏,陳穎欣,徐旭',于靜',禹海,周潤海',杜春光,姚穎,王穎', Michael Wellington Belin2,王明武21.沈陽(yáng)軍區總醫院眼科,遼寧沈陽(yáng)110016;2.美國亞利桑那大學(xué)眼科, Tucson,AZ,USA,8572l高明宏,主任、醫學(xué)博士、碩士生導師。沈陽(yáng)軍區總醫院眼科主任。兼任全軍角膜病學(xué)組副組長(cháng),全軍眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)委員,中華醫學(xué)會(huì )遼寧省眼科分會(huì )副主任委員,沈陽(yáng)軍區高層次人才,中日角膜捐獻角膜移植中心理事,遼寧省康復及眼外傷學(xué)組副主任委員,沈陽(yáng)市醫學(xué)會(huì )眼科分會(huì )副主任委員,沈陽(yáng)軍區眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員,美國亞利桑那大學(xué)客座教授。擅長(cháng)角膜疾病的診治,角膜移植及國內最先開(kāi)展的波士頓人工角膜移植術(shù),白內障及眼科整形手術(shù),準分子激光手術(shù)等。獲全軍醫療成果一等獎1項,三等獎3項?！秳?chuàng )傷與急危重病醫學(xué)》雜志編委。摘要:目的探討人工角膜移植術(shù)治療眼部嚴重陳舊性化學(xué)傷和熱燒傷的臨床療效。方法對2010年7月~2013年7月12例(12眼)陳舊性眼部燒傷病(酸燒傷、堿燒傷和熱燒傷各4例)進(jìn)行了波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)。手術(shù)方法包括無(wú)晶體眼人工角膜植入術(shù)和人工晶體眼人工角膜植入術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間1~3年,平均2.2年。結果最后一次隨訪(fǎng),所有病例人工角膜均與植床愈合良好,無(wú)滲漏和脫離。最佳矯正視力4例0.25;1例0.4;4例0.6;2例0.8;1例1.0。正視(不接受鏡片)2例;遠視(+1.0~+3.5D)3例;近視(-1.0~-3.5D)7例。視野30~110度,平均85度。術(shù)后并發(fā)癥包括人工角膜后膜(鏡后膜)6例,后發(fā)性白內障2例,均經(jīng)過(guò)釔鋁石榴石(YAG)激光膜切開(kāi)術(shù)治愈;玻璃體出血5例,經(jīng)藥物治療治愈;眼壓升高4例,3眼停用激素性眼液后恢復正常,另1眼依賴(lài)藥物控制。結論波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)是治療眼部陳舊性化學(xué)傷和熱燒傷的有效治療方法。關(guān)鍵詞:波士頓Ⅰ型人工角膜;陳舊化學(xué)傷;熱燒傷;角膜移植文章編號:2095561(2013)01005404中圖分類(lèi)號:R77965文獻標志碼:ABoston Type I Keratoprosthesis in Obsolete Severe Chemical and Thermal Eye burnGAO Minghong, CHEN Yingxin, XU Xu, YU Jing, YU Hai, ZHOU Runhai, DU Chunguang, YAo Ying, WANG Ying, Mi-chael W. Belin, WANG Mingwu. Department of Ophtalmology, The General Hospital of Shenyang Military Region( Shenyang 110016, China)Abstract: Objective To investigate the efficacy of Boston type I keratoprosthesis in treatment of obsolete severe ocularhemical and thermal burn. Methods Boston type I keratoprosthesis keratoplasties including pseudophakic and phakicmplantation were performed in 12 cases(12 eyes )of obsolete severe ocular chemical and thermal burn from July 2010 toJuly 2013. The postoperative follow-up period was I to 3 years( 2.2 years in average). Results The keratoprostheses inall cases had healed with the cormeal grafts without leakage and dislocation. The best corrected visual acuities were 0. 25 in4 eyes, 0. 4 in I eye, 0. 6 in 4 eyes, 0. 8 in 2 eyes and 1. 0 in I eye. Emmetropia in 2 eyes, hyperopia(+1.0-+3.5)in 3 eyes and myopia(-1.0--3. 5)in 7 eyes. Visual field 30%-110@(85in average). The postoperative complications included retrokeratoposthesis membranes in 6 eyes and after catatacts in 2 eyes, which were cured by YAG laser cap-sulotomy; vitreous hemorrhage in 5 eyes treated by medication; secondary glaucYH…L:x山L~: macular pres-sure became normal in 3 eyes when steroids eye drops were stopped to use, wh中國煤化工be continu-CNMHG基金項目:遼寧省自然科學(xué)基金(20102252)通訊作者:陳穎欣,E-mail:eyx156@163.com創(chuàng )傷與急危重病醫學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng )刊號 Trauma and Critical Care Medicine Oct.2013vol.1.lsue1ously used in 1 eye. Conclusion Boston type I keratoprosthesis is an effective surgical treatment in obsolete severe oculachemical and thermal burnKey Words: Boston type I keratoprosthesis: old chemical burn; thermal burn; keratoplasty角膜疾病是眼科的常見(jiàn)病,位居我國致盲眼病2種方法進(jìn)行:(1)無(wú)晶體眼人工角膜植入術(shù)(8的第二位,其致盲患者在300萬(wàn)人以上,其中約眼);(2)人工晶體眼人工角膜植入術(shù)(4眼)。前者80%可通過(guò)傳統的角膜移植術(shù)脫盲;另外約的手術(shù)適應證為:眼軸較短(≤24mm);眼前節解剖20%屬于排斥反應高?；颊?多見(jiàn)于嚴重化學(xué)傷和結構紊亂,如前房淺、虹膜前后粘連、瞳孔永久性散熱燒傷的角膜、多次角膜移植失敗者、嚴重干眼癥、大和變形,且不具備人工晶體植入條件。后者的手眼部類(lèi)天皰瘡以及 Stevens- Johnson綜合征等。對于術(shù)適應證為:眼軸較長(cháng)(>24mm);眼前節解剖結構這部分人群,常規的角膜移植手術(shù)成功率很低(<正常。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,并在美國 Michael10%),人工角膜植入術(shù)成為這些患者復明的最后 Belin教授指導下,由同一位術(shù)者完成。希望,它的出現可解決國內角膜供體來(lái)源不足及排1.2.1人工角膜的安裝波士頓I型人工角膜由斥反應問(wèn)題,因為人工角膜來(lái)源豐富,不存在排斥美國哈佛大學(xué)麻省眼耳研究所(MEEI)慈善性捐反應。贈,免費用于患者。該人工角膜包括4部分:前人工角膜一直是角膜移植領(lǐng)域中的硏究熱點(diǎn),盤(pán)和光學(xué)鏡柱(為一體性)、后盤(pán)、鎖環(huán)和支架。隨著(zhù)人工角膜的設計和植入方式的不斷改進(jìn),人工其中前盤(pán)和光學(xué)鏡柱的材料為聚甲基丙烯酸甲角膜的功效及新型人工角膜的優(yōu)點(diǎn)已漸漸突顯出酯(PMMA);后盤(pán)材料有2種,即PMMA和鈦;支來(lái)。目前,波士頓I型人工角膜在全球范圍內應用架材料均采用同種異體的新鮮供體角膜(由美國最為廣泛,移植的數量已經(jīng)超過(guò)4000例。但在我圣地亞哥眼庫提供),在手術(shù)顯微鏡下檢查安裝國的臨床應用才剛剛開(kāi)始。2010年7月,我院在美情況,合格后放入 Optisol液中保存及備用。用比國亞利桑那大學(xué)眼科 Michael belin教授和王明武教植孔徑大0.25mm的負壓環(huán)鉆,制作角膜植片,授的指導下在我院舉辦的全軍角膜及眼表疾病新再以3mm環(huán)鉆在植片的中央進(jìn)行全層打孔。然進(jìn)展學(xué)習班上,為1例眼部酸燒傷、多次角膜移植失后將植片鑲嵌到人工角膜的光學(xué)鏡柱上;再將后敗的患者,成功地實(shí)施了全軍和東北地區第1例波盤(pán)置于其上,壓緊;最后將鎖環(huán)沖壓到鏡柱上,使土頓Ⅰ型人工角膜移植,目前的視力仍然為0.7。支架和后盤(pán)鎖緊之后我院持續開(kāi)展了這個(gè)項目,為東北地區的盲人1.2.2植床制作方法根據角膜病變情況,選擇帶來(lái)了福音。本文對波士頓Ⅰ型人工角膜在眼部不同直徑的負壓環(huán)鉆,一般7.5~9.5mm,比角膜主化學(xué)傷和熱燒傷患者12例(12眼)中的應用效進(jìn)病灶直徑大1mm。以環(huán)鉆打印后,用角膜剪完成植行了回顧性分析?，F將結果報告如下?？椎闹谱?。對于選擇無(wú)晶體眼型人工角膜移植的病例,要同時(shí)切除大部分虹膜組織囊外摘除晶體1對象與方法并行前節玻璃體切除。對于選擇人工晶體型人工1.1對象2010年7月至2013年7月在我院眼角膜移植的病例在完成植孔制作后僅做晶體囊科住院治療的12例(12眼)眼部燒傷患者,其中男外摘除和硬性人工晶體植入術(shù)。性7例,女性5例;年齡24~56歲,平均41歲。雙1.2.3人工角膜縫合用10-0尼龍線(xiàn)將人工角眼盲6例,單眼盲6例;對于雙眼盲,選擇程度較重膜復合體間斷縫合于植孔上,一般16針,埋藏線(xiàn)結。的眼進(jìn)行手術(shù)。酸燒傷、堿燒傷和熱燒傷各4例。前房?jì)茸⑸涞厝姿?.1mL并用眼內注射用生理入選標準:燒傷后半年;術(shù)前視力光感~0.05;角膜鹽水(BS)溶液形成前房。佩戴繃帶式角膜接觸鏡?；鞚岚橹囟妊芑蚪Y膜化;瞼球粘連;眼壓正常;結膜囊涂入妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)眼繃帶汨液分泌量≥5mm5min;閃光視覺(jué)誘發(fā)電位可誘包扎導出分化波形;眼部B超顯示玻璃體及眼底無(wú)明顯1.3術(shù)后治療術(shù)后24h解除繃帶包扎。局部用異常?；颊呔呀?jīng)不具備常規角膜移植的條件,并藥:術(shù)后第Tv凵中國煤化工點(diǎn)眼,2次/d簽署人工角膜移植手術(shù)知情同意書(shū),經(jīng)過(guò)沈陽(yáng)軍區左氧氟沙星CNMHG龍眼液點(diǎn)眼,4總醫院倫理委員會(huì )批準。次/d;妥布霉素地塞米松眼涂眼,1次/晚。1個(gè)1.2手術(shù)方法波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)采用月后停用眼膏,其他眼液使用頻次減半,維持用藥創(chuàng )傷與急危重病醫學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng )刊號 Trauma and Critical Care medicine Oct.2013vol.1.lsue半年。對于術(shù)后眼壓升高的病例,以氯替波諾眼液有堅持長(cháng)期服用者,均發(fā)生了鏡后膜,形成時(shí)間為取代潑尼松龍眼液點(diǎn)眼,并使用抗青光眼眼液如酒術(shù)后1~6個(gè)月,平均2.5個(gè)月。均經(jīng)YAG激光膜石酸溴莫尼啶眼液點(diǎn)眼,2次/d;待眼壓正常后停切開(kāi)術(shù)治愈,無(wú)復發(fā)。用。全身用藥:米諾環(huán)素,50mg,口服,2次/d,維持2.9.3后發(fā)性白內障人工晶體同期植入的4例用藥半年,同時(shí)服用保肝藥物;每月復查一次肝腎中,2例發(fā)生后發(fā)性白內障,經(jīng)YAG激光膜切開(kāi)術(shù)功能,有異常者停用。本研究中,僅有6例堅持了半治愈,無(wú)復發(fā)年用藥療程。29.4玻璃體出血5例術(shù)后第1天發(fā)生玻璃體1.4術(shù)后觀(guān)察指標術(shù)后裸眼視力和矯正視力;不同程度出血,經(jīng)藥物保守治療1周內均完全吸收繃帶式角膜接觸鏡的位置和脫落情況;淚膜觀(guān)察;2.9.5繼發(fā)青光眼4例術(shù)后2周發(fā)生眼壓升高結膜充血和睫狀充血情況;供體角膜植片愈合情(指測),最高值(T+1)2例,(T+2)2例。其中3況;人工角膜是否有漏水和脫落;人工角膜后盤(pán)孔例用氯替波諾眼液替代潑尼松龍眼液和局部應用隙是否有滲出物和沉淀物;鏡后膜是否形成;人工抗青光眼藥物治愈,考慮眼壓升高與激素有關(guān),另1晶體眼是否有后發(fā)性白內障形成;玻璃體是否有積例依賴(lài)局部聯(lián)合應用抗青光眼藥物控制眼壓在正血和脫離;眼底檢查;眼壓的指測檢查;視野檢查;常水平。黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查和視神經(jīng)纖維2.9.6眼底病變6例可獲得黃斑OCT圖像,未層厚度分析。發(fā)現有黃斑病變。5例能接受視神經(jīng)纖維層分析檢2結果查,發(fā)現其中1例眼壓升高者結果異常。術(shù)后半年后允許做超聲生物顯微鏡(UBM)檢查,未發(fā)現有睫2.1術(shù)后最后一次隨訪(fǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)時(shí)間1~3年,平狀體脫離者。眼部B超檢查未發(fā)現有脈絡(luò )膜和視均2.2年。網(wǎng)膜脫離者。無(wú)一例發(fā)生眼內炎。2.2人工角膜存活情況12例人工角膜在隨訪(fǎng)期內均與植床愈合,無(wú)漏水和脫落。2.3裸眼視力0.1為1眼,0.2為3眼,0.3為1眼,0.4為2眼,0.5為1眼,0.6為2眼,0.8為2眼。2.4最佳矯正視力0.25為4眼,0.4為1眼,0.6為4眼,0.8為2眼,1.0為1眼。影響視力改善注:①術(shù)前;的病因5眼為屈光間質(zhì)性主要為人工角膜鏡柱后3討婦1人工角膜術(shù)手術(shù)前后對比表面的沉積物和人工角膜前后表面的沉積物所致(圖1);1眼為眼壓升高后未及早診治而導致視神本研究對象為眼部重度化學(xué)傷和熱燒傷,并不經(jīng)部分萎縮;3眼原因不明。是波士頓人工角膜移植的最佳適應證2,但結果顯2.5術(shù)后屈光狀態(tài)依據主觀(guān)試鏡檢查結果,正示,12例人工角膜和供體角膜的復合體均實(shí)現了完視(不接受鏡片)2眼,遠視(+1.0~+3.5D)3例,全愈合,無(wú)漏水和脫落現象,表明波土頓I型人工角近視(-1.0~-3.5D)7例。膜在這部分人群的眼內可以長(cháng)期存活,與既往報道2.6繃帶式角膜接觸鏡佩戴情況可長(cháng)期佩戴者結果一致3。筆者認為,隨著(zhù)人工角膜材料的改7例;不能長(cháng)期佩戴者5例,主要原因是眼表面形態(tài)進(jìn)、植入技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的積累,可以將人工角非常不規則,鏡片容易偏位、移位和脫落。膜的適應證拓寬,以覆蓋更多的患者,為其提供更2.7淚液分泌量( Schirmer I test)≥10mm/5min多的復明機會(huì )。術(shù)前6例,術(shù)后6例;5~10mm/5min術(shù)前6例,在視力恢復方面,本研究12例中,最佳矯正術(shù)后5例;<5mm/5min術(shù)前0例,術(shù)后1例。視力達到了0.25~1.0;其中達到0.6以上者72.8視野30~110度,平均85度。例(58%)。結果表明,波士頓I型人工角膜移植2.9術(shù)后并發(fā)癥后可獲得較好的術(shù)后視力,這主要是因為人工角29.1結膜充血及睫狀充血術(shù)后消失的時(shí)間為膜移植術(shù)中國煤化工匕,術(shù)后屈光狀1~3周,平均2周。最后一次隨訪(fǎng)未發(fā)現陽(yáng)性者。態(tài)相對穩CNMHG膜移植有明顯29.2鏡后膜6例長(cháng)期服用米諾環(huán)素的患者中,的優(yōu)勢。無(wú)一例人工角膜后膜(鏡后膜)形成,而其他6例沒(méi)在術(shù)后并發(fā)癥方面,本研究12例中6例術(shù)后出創(chuàng )傷與急危重病醫學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng )刊號 Trauma and Critical Care medicine Oct.2013vl.1.ksue1現了鏡后膜,均由于全身情況的限制而未能系統應參考文獻用米諾環(huán)素;而其他6例在堅持長(cháng)期服用米諾環(huán)素1翟嘉潔,陳家棋波士頓型人工角膜的臨床應用(].國際眼的條件下均未出現鏡后膜。本研究結果表明,鏡后科縱覽,2009,33(6):361-366.膜是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,與既往報道一致61[2 Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, et al. Keratoprosthesis: preopera對于化學(xué)傷和熱燒傷的病例,術(shù)后系統的抗炎治療tiveprognosticcategories[j].comea,2001,20:19-23對預防鏡后膜的發(fā)生十分必要。[3]陳家祺,翟嘉潔,顧建軍,等.波士頓I型人工角膜治療眼部嚴木研究中有4例出現了術(shù)后眼壓升高,其中3例重陳舊性化學(xué)傷的初步研究[J].中華眼科雜志,2012,48與激素性青光眼有關(guān)在停用激素性眼液后治愈,另1(6):537-541例需要長(cháng)期用藥維持,可能與房角粘連有關(guān)。[4]王麗強,黃一飛,宮玉波,等自體角膜為載體 Boston人工角膜過(guò)去人工角膜術(shù)后突發(fā)細菌性眼內炎較常治療復雜性角膜盲[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志見(jiàn)?。但本研究所有病例均未發(fā)生術(shù)后眼內炎,可2012,14(8):453-456能與選擇的病例為陳舊性燒傷、人工角膜材質(zhì)的改51 Rudnisky CJ, Belin mw, Todani A,etl. Risk factors for the de-進(jìn)和手術(shù)技巧熟練有關(guān)。elopment of retroprosthetic membranes with Boston keratoprosthe-波士頓Ⅰ型人工角膜在眼病治療的應用日趨sis type 1: multicenter study results [J]. Ophthalmology, 2012廣泛,移植成功率也越來(lái)越高,恰當選擇適應證,正119(5):951-9確施行手術(shù),術(shù)后密切觀(guān)察、及時(shí)處理,是獲得良好6]syRC, Jakobiec FA, Michaud NA,etal. Characterization of手術(shù)效果的重要保證。但該手術(shù)的遠期效果尚需retrokeratoprosthetic membranes in the Boston type l keratop進(jìn)一步探討。thesis [J]. Arch Ophthalmol, 2011, 129(3): 310-316.(致謝美國亞利桑那大學(xué)眼科 Michael Wellington Be【7] Aryes BD. Characteristics of endophthalmitis in patients with thein和王明武教授給予了手術(shù)技巧方面的指導并免費提供人oston keratoprosthesis [J]. Comea, 2012, 31(7): 846.工角膜材料,特此聲明并致謝!)收稿日期:2013-07-26征文啟事經(jīng)國家新聞出版總署批準,由沈陽(yáng)軍區總醫院主管、主辦的《創(chuàng )傷與急危重病醫學(xué)》雜志(中國標準連續出版物號ISSN2095-551CN21-1588R)即將公開(kāi)出版發(fā)行。本刊以國內外從事創(chuàng )傷與急危重病等相關(guān)學(xué)科的廣大臨床醫生為主要讀者和作者對象;以面向臨床,突出實(shí)用,注重傳播創(chuàng )傷與急危重病醫學(xué)最新研究進(jìn)展及臨床救治中難點(diǎn)、熱點(diǎn)的爭鳴討論為重點(diǎn);以促進(jìn)和提高廣大臨床醫生救治水平為辦刊宗旨。本刊具有學(xué)術(shù)性、實(shí)用性及可讀性本刊主要欄目:專(zhuān)家論壇、講座、專(zhuān)題筆談、論著(zhù)、臨床研究、經(jīng)驗交流、綜述、臨床病例討論、作者·讀者·編者等本刊為雙月刊,單月25日出版。使用國際標準開(kāi)本,大16開(kāi),每期80頁(yè)。本刊精心編審、精美印制、內容豐富、參考性強本刊創(chuàng )刊期間,免收審稿費,版面費減半。歡迎踴躍投稿、積極訂閱。投稿要求請登錄本刊網(wǎng)站htp://ww.csyjwzbyx.com《創(chuàng )傷與急危重病醫學(xué)》雜志編輯部地址:沈陽(yáng)市沈河區文化路83號郵編:110016電話(huà):024-28856606(編輯室)024-28851458(編務(wù)室)E-mail: csyjwzbyr(@63.cm發(fā)行:國內外公開(kāi)發(fā)行遼寧省郵政報刊發(fā)行局總發(fā)行各地郵局訂閱國內郵發(fā)代號:8-276中國煤化工定價(jià):每期10.00元,全年60.00元CNMHG中““十+