頭痛的精神動(dòng)力學(xué)

中國疼痛醫學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201117,(8)doi:10.3969/jisn.10069852.2011.08.016綜述頭痛的精神動(dòng)力學(xué)屈遠胡華周冀英(重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院心理衛生中心,重慶400016)摘要頭痛癥狀常被認為是與神經(jīng)心理相關(guān)的心身疾病。一百多年來(lái),弗洛伊德所創(chuàng )立的精神分析理論對頭痛領(lǐng)域研究影響深遠,他運用精神動(dòng)力學(xué)理論分別通過(guò)神經(jīng)生理模式癔癥和超心理學(xué)三個(gè)層面來(lái)揭示頭痛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。同時(shí),關(guān)于頭痛的精神動(dòng)力學(xué)理論還包括有人格特征、轉換機制、自戀機制、社會(huì )心理因素等。這些理論相輔相成,共同致力于復雜的頭痛疾患相關(guān)發(fā)病機制的探討及治療與預防的應用。關(guān)鍵詞頭痛;精神動(dòng)力學(xué);精神分析;弗洛伊德頭痛作為神經(jīng)精神疾病最常見(jiàn)的主訴之一,其為在性興奮中,鼻粘膜時(shí)有充血現象。二是從婦女發(fā)生率之高全世界幾乎僅有1%的人可終生幸免。行經(jīng)的事實(shí),他揣測兩性的生命活動(dòng)都隱含有周期而常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛如偏頭痛、緊張型頭痛等常常性。弗洛伊德對鼻反應神經(jīng)癥的解釋是:偏頭痛可被認為是與心理社會(huì )因素相關(guān)的心身疾病,嚴重影能是一類(lèi)事物的總和,這類(lèi)事物能引起偏頭痛致敏,響人們生活質(zhì)量。目前,大多數頭痛的病因和發(fā)偏頭痛發(fā)病則取決于這類(lèi)事物目前的刺激水平。根病機制還不十分明確,而早在一百多年前精神分析據觀(guān)察到的當前偏頭痛發(fā)作與性有關(guān),弗洛伊德認學(xué)派創(chuàng )始人弗洛伊德就已經(jīng)對頭痛開(kāi)始了系統的精為偏頭痛代表著(zhù)由性刺激物產(chǎn)生的毒性作用,這些神動(dòng)力學(xué)研究后繼學(xué)者不斷繼承發(fā)展,為頭痛在精毒性作用得不到有效的釋放,蓄積的性毒物通過(guò)刺神領(lǐng)域的研究奠定了堅實(shí)的理論基礎,同時(shí)也為頭激腦膜而導致偏頭痛發(fā)病。他進(jìn)一步推測偏頭痛可痛患者進(jìn)行相關(guān)心理治療提供了重要的理論依據。能包括硬腦膜反應區域的肌肉血管上的痙攣性神經(jīng)在弗洛伊德的精神動(dòng)力學(xué)理論中,他主要將疼分布。最后他認定偏頭痛的核心是供應硬腦膜纖維痛理論分為神經(jīng)生理學(xué)、癔癥性頭痛和超心理學(xué)三的三叉神經(jīng)?？梢?jiàn)弗洛伊德預測了偏頭痛發(fā)病的重個(gè)層面進(jìn)行系統闡述2要血管和神經(jīng)機制,這在后來(lái) Moskowitz(3的實(shí)驗假首先在神經(jīng)生理模式階段弗洛伊德提出揭示設中得到支持,即神經(jīng)沖動(dòng)是來(lái)自病理性擴張的腦了關(guān)于偏頭痛的三個(gè)重要概念:偏頭痛等位發(fā)作、遺膜血管刺激三叉血管神經(jīng)所致傳相關(guān)性偏頭痛、鼻反應神經(jīng)癥。弗洛伊德將偏頭弗洛伊德的第二階段疼痛理論癔癥,他歸結痛等位發(fā)作定義為它能替代偏頭痛發(fā)作,其發(fā)作時(shí)之為現實(shí)神經(jīng)癥,因當前的心理矛盾而產(chǎn)生軀體癥的癥狀區別于偏頭痛,這些癥狀能通過(guò)其特有的存狀,如顱內壓升高和疼痛的感覺(jué)。這些癥狀表面看在模式和發(fā)生過(guò)程所識別。他還根據身體不同部位起來(lái)是自發(fā)的,實(shí)則它們和心理創(chuàng )傷之間有密切的區分了三種偏頭痛等位發(fā)作:腹部偏頭痛、背部偏頭聯(lián)系。任何一種引起不愉快的情感體驗如:恐懼焦痛、心臟偏頭痛。在考慮了偏頭痛等位發(fā)作的基礎慮羞愧和身體上的疼痛,都可以起到這種心理創(chuàng )傷上,弗洛伊德進(jìn)一步分析得出遺傳與偏頭痛密切相作用,并以受影響者的易感性而定。它們不在患者關(guān)。由于他終身因偏頭痛而飽受其折磨,因此他堅的意識支配之下,當患者處于正常的心理狀態(tài)時(shí),這信只有去除了偏頭痛的遺傳因素才能有良好的預些體中國煤化工,或者僅僅以非后,才會(huì )忘卻對死亡的擔心和恐懼而充滿(mǎn)對生活的常簡(jiǎn)CNMHG催眠狀態(tài)下被詢(xún)希望。關(guān)于鼻反應神經(jīng)癥,他認為可以解釋多數精問(wèn)時(shí),這些創(chuàng )傷性記憶才會(huì )鮮明的顯現出來(lái)。在癔神疾病和功能障礙。其中有兩點(diǎn)現象值得關(guān)注:癥性頭痛發(fā)作時(shí),對于全身軀體神經(jīng)支配的控制權是他認為鼻粘膜與生殖器官活動(dòng)有特殊的關(guān)系,因已移交給類(lèi)催眠狀態(tài)下的意識。弗洛伊德同時(shí)也把中國疼痛醫學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201l,17,(8)這些癥狀發(fā)展歸結為之前討論的毒物損害。弗洛伊種方式作為補償得以表現出來(lái),從而達到對內心沖德假設毒物導致的頭痛可以轉化為癔癥性頭痛,癔突的妥協(xié)。癥性頭痛同時(shí)也可以表現出性毒物產(chǎn)生的癥狀,即Nage最早提出自戀的概念即一個(gè)成年的個(gè)體性興奮的軀體形式表現。用施于愛(ài)人身上的擁抱撫摸濫施于自己身體之上。弗洛伊德疼痛理論的第三個(gè)階段即疼痛的超心Has和Beck繼續研究了偏頭痛的自戀機制:假理學(xué)。眾所周知,當體內器官帶給我們疼痛時(shí),如患者曾在兒童期經(jīng)歷絕望的情緒,這種情緒通常我們所感覺(jué)到的身體疼痛根本不是意識形態(tài)所代表由一些特定的事件所產(chǎn)生,如父母的去世、被虐待的疼痛。弗洛伊德認為對所經(jīng)歷的情感痛苦的認知等,這樣就會(huì )導致一定的性格特征?；颊咄ǔＯ胂蟠篌w上能代表對現在軀體疼痛的認知。在超心理學(xué)自己有強大的力量而不易受到傷害,目的是為了避概念中,他認為人在喪失及哀傷時(shí)最能深刻體會(huì )疼免那種無(wú)法忍受的絕望的情緒。通常這些患者都有痛。當有軀體疼痛時(shí),我們會(huì )全神貫注地關(guān)注疼痛非常強烈的事業(yè)追求和對成功的渴望,因為只有在發(fā)生的部位,這樣疼痛的軀體部位在潛意識里就代他們所追求的成功領(lǐng)域,他們才能展示自己強大的表著(zhù)精神能量集中的部位。而神經(jīng)系統有轉移過(guò)多能力不再依附于別人,從而逐漸形成穩定、有力的能量的功能疼痛的持續存在提示神經(jīng)系統功能低自信。然而這種狀況下造就的人格卻是很脆弱的下不能將多余的能量轉移出去。而蓄積過(guò)多能量的旦遭遇傷害而不得不依賴(lài)于他人時(shí),他所造就的精神部位最能被缺失和哀傷所能感知,因此精神性強而有力的自信和力量就會(huì )在瞬間土崩瓦解,同時(shí)疼痛可以被理解為由軀體疼痛引發(fā)的對情感缺失/童年所經(jīng)歷的那種絕望和無(wú)助感又會(huì )灌注全身,進(jìn)喪失(特別是母親)的一種原發(fā)性反應。而導致嚴重的心理沖突,偏頭痛應運而生。在弗洛伊德之后,關(guān)于疼痛的精神分析理論主Egle和 Hoffmann強調了四條關(guān)于心因性疼痛要集中在人格特征、轉換機制、自戀機制、社會(huì )因素的精神動(dòng)力學(xué)原理:自戀機制、轉換機制軀體化和等方面學(xué)習機制。他們試圖把精神動(dòng)力觀(guān)點(diǎn)整合進(jìn)現代疼系列研究調查了偏頭痛的人格特征,Wo痛研究中去,并指出這些觀(guān)點(diǎn)是必不可少的,并且批首先提出偏頭痛型人格概念,認為這類(lèi)人群具有強判和吸收了當前以行為治療為主的頭痛心理學(xué)研迫思維完美主義呆板固執及強烈的社會(huì )控制欲特究。 Engelli7)研究認為,頭痛病人具有其特定的個(gè)性。 Aleaxander和 Fromm-Reichmann21分析偏頭痛性特征,頭痛只是一種初級的精神現象。他進(jìn)一步人格的核心是極具攻擊性,認為偏頭痛是攻擊性情增加了對頭痛病人分別評價(jià)其生物學(xué)、心理學(xué)和社感表達受壓抑的結果。因而導致偏頭痛患者大多具會(huì )因素的重要性,反對概括性總體評價(jià)心理社會(huì )因有敏感、內向壓抑的性格特征。Alae和Fied素的觀(guān)點(diǎn)。Ege的另一項研究顯示,慢性頭痛病mn90)研究提出伴有肌肉緊張的偏頭痛個(gè)體具有人共同的特征是:焦慮個(gè)性以及受干擾的親子關(guān)系靜坐不安、焦慮憂(yōu)郁、慢性緊張、敵意依賴(lài)和性心(如慢性壓力婚姻矛盾、兒童期有暴力威脅的家庭理沖突的特征。 Schafer等人-H則認為偏頭痛病環(huán)境等)。人具有抑郁型人格特征,這種人格特征的形成有助弗洛伊德認為頭痛是眾多原因的復合物,其組于個(gè)體對偏頭痛可能發(fā)作的擔憂(yōu)和恐懼的防御。目成的基本因素則是各種動(dòng)機和本能的沖動(dòng),所有癥前大多數學(xué)者認同偏頭痛人格特征為多疑敏感固狀都是經(jīng)過(guò)化裝的無(wú)意識的癥結。因此,精神分析執已見(jiàn)、易煩惱、性格內向。療法著(zhù)重在尋找癥狀背后的無(wú)意識動(dòng)機,使之意識Frischenschlager和 Pucher致力于頭痛的轉換化。治療師通過(guò)分析,使求助者自己意識到無(wú)意識機制研究,即無(wú)意識的內心沖突轉化為軀體癥的癥結所在,產(chǎn)生意識層次的領(lǐng)悟使無(wú)意識的心理狀,從而使得這種內心沖突保持在無(wú)意識狀態(tài)。偏過(guò)程轉變?yōu)橐庾R的心理過(guò)程,了解癥狀的真實(shí)意義頭痛患者大多是敏感內向及壓抑的個(gè)體,在仔細精使癥狀消失。關(guān)于這些功能性疼痛的精神分析療法神檢查時(shí)會(huì )發(fā)現他們之中很多存在憤怒和不滿(mǎn)情最經(jīng)中國煤化工析移情分析和阻緒。兒童成長(cháng)階段的創(chuàng )傷導致的慢性敵對和怨恨情抗分CNMHG療師挖掘深藏在患緒使得他們內心充滿(mǎn)攻擊性,而這種攻擊性在成年者潛怎識中的各秤呷哭天系,兀其是童年的精神創(chuàng )后不得不壓抑在潛意識中并產(chǎn)生負罪感,于是這種傷,分析并解釋這些關(guān)系,使之意識化,從而幫助頭持續被壓抑的攻擊性和負罪感最終只好通過(guò)頭痛這痛患者徹底頓悟。同時(shí)也要通過(guò)移情與阻抗分析,中國疼痛醫學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201l,17(8)揭示患者人際關(guān)系的沖突及其強迫性重復模式,促4 Freud s. Introductory lectures on psychonalysis進(jìn)患者人格的成熟,改善其家庭氣氛和人際關(guān)系提Standard edition aXVI. 1963. 6: 427-436高對疼痛的耐受力。并具體指導患者面對這些情況5 Freud S. Inhibitions, symptoms and anxiety時(shí)要權衡所有可能的應對方式,從理性而客觀(guān)的角Standard Edition. 1926. 88: 77-175度選擇特殊情況下的最佳解決方法,從而建立一種6 Wolff hg. Personality features and reactions of健康、合理的處理方式,那些敵視、內疚和自卑感就subjects with migraine. Arch Neurol Psychiatry會(huì )很快消失,他們的頭痛也會(huì )隨之明顯改善。1937,37:895~921我們知道慢性疼痛往往是自我防御過(guò)強,不敢7 Alexander F. Psychosomatic medicine. New York發(fā)泄導致內心壓抑太多,過(guò)多能量得不到有效釋放。Norton,, 1950治療師需要幫助患者揭示其壓抑情感的阻抗,通常8 Fromm reichmann f. Contribution to the psyche源自患者對違背自我意識的恐懼),這種內在沖突genesis of migraine. Psychoanal Rev, 1937.24導致了沮喪敵視、羞恥感和焦慮情緒。而要消除和26~33遠離這些恐懼和擔憂(yōu)就需要治療師嘗試讓患者去接9 Alvarez wC. The migrainous personality and consti-受和理解那些情感壓力,并讓他們理解那些所謂 tution: the essential features of the disease; a study“下流骯臟”的性、丑惡的敵對等都是普遍存在的,of 500 cases. Am J Med Sci, 1974, 213: 2 -4并非罪惡和邪惡的象征。對親人和朋友愛(ài)的消失甚10 Friedman AP, von Storch TJC. Migraine and ten至產(chǎn)生怨恨由此產(chǎn)生的不安全感和自卑感其實(shí)是我 sion headaches: a clinical study of2000 cases.們每個(gè)人人格中都包含的部分,我們應該坦然面對。Neurology,1954,4:773~788從而力比多就會(huì )和原先引起傷害的“自我”相分離,11 Schafer ML. migraine and personality. Stuttgart自我防御就會(huì )下降,由此患者自我意識中的壓抑情Enke. 1990感得以宣泄,患者就會(huì )發(fā)現內心不再有敵視、緊張和12 Schafer ML. Typus melancholicus as a personality焦慮疼痛的感覺(jué)就會(huì )變輕甚至消失。characteristic of migraine patients. Eur Arch Psy綜上,本文作者認為疼痛相關(guān)的一些重要的精chiatry Clin Neuosci, 1994, 243: 328-329神動(dòng)力學(xué)理論和觀(guān)點(diǎn),特別是弗洛伊德關(guān)于頭痛的13 Schafer ML, Peter UH, Philipp M.精神分析理論及其后繼學(xué)者的某些相關(guān)研究結果namik der migraine. Psychother Med Psychology如人格類(lèi)型、轉換機制、自戀機制、心理社會(huì )因素等,1982,32:43~4應該是當代頭痛研究領(lǐng)域中不可缺少的部分。精神14王錦琰.慢性痛患者的認知損傷中國疼痛醫動(dòng)力學(xué)理論與方法能更好地幫助我們從心理動(dòng)力學(xué)學(xué)雜志,2008,2角度理解和治療這些頭痛障礙。我們認為精神動(dòng)力150. Frischenschlager,LI. Pucher. Psychological學(xué)方法可以作為頭痛藥物治療等手段的重要補充management of pain. Disability and rehabilitati與之一起共同致力于頭痛的整體治療。oh,2002,24:416~42216 Hass JP. Die migraine im Spiegel psychodyna考文獻mischer Forschungsbeitrage, Eine Litera- turber-sicht. Z Psychosom Med Psychoanal, 1985, 311馬書(shū)采,周愛(ài)保,楊曉莉.從依戀理論到慢性疼痛:依戀素質(zhì)模型.中國疼痛醫學(xué)雜志,2009,517 Engel GL. Psychogenic pain and the painpronepatient. Am J Med, 1959, 26: 899-9182 Karwautz A, Wober-Bingol C, Nober C. Freud 18 Egle Ut, Schwab R, Wolz e, Wollstein K. Anxi-and migraine the begining of a psychody-nami-ety, defense mechanisma and parent-child relacally oriented view of headache a hun- dred years"V凵中國煤化工 ic headache. Eur Jago. Cega,1996,l16:22~26.CNMHG3 Moskowitz MA. The visceral organ brian: Implica-19李勝光,王錦頊.恐懼與疼痛中國疼痛醫學(xué)雜tions for the pathophysiology of vascular head pain.志,2007,6:321~322Neurology,l991,42:182~186.